sexta-feira, 21 de julho de 2017
AULA DE BIO ETICA
Aborto
Definições:
Interrupção
eugênica da gestação (IEG): são os casos de aborto ocorridos em nome de práticas
eugênicas, isto é, situações em que se interrompe a gestação por valores
racistas, sexistas, étnicos, etc. (medicina nazista)
Interrupção
terapêutica da gestação (ITG): são os casos de aborto ocorridos em nome da saúde
materna, isto é, situações em que se interrompe a gestação para salvar a vida
da gestante
Interrupção
seletiva da gestação (ISG): são os casos de aborto ocorridos em nome de anomalias
fetais, isto é, situações em que se interrompe a gestação pela constatação de
lesões fetais (ex anencefalia)
Interrupção
voluntária da gestação (IVG): são os casos de aborto ocorridos em nome da autonomia
reprodutiva da gestante ou do casal, isto é, situações em que se interrompe a
gestação porque a mulher ou o casal não mais deseja a gravidez, seja ela fruto
de relação consensual ou não.
Com exceção da IEG, todas as outras formas de aborto,
por princípio, levam em consideração a vontade da gestante ou do casal em
manter a gravidez. (principio da Autonomia, no caso, reprodutiva) complicações
do aborto apresentam ameaças sérias à saúde pública e recomendam que, onde o
acesso ao aborto não é contra a lei, ele deve ser efetuado em condições
seguras...”(11). O aborto, juntamente à prática do coito interrompido, tem sido
durante os séculos XIX e XX o método de controle de natalidade mais utilizado e
difundido.
Segundo dados do Instituto Alan Guttmacher sobre o
aborto na América Latina, há uma correlação acentuada entre renda e acesso ao
aborto praticado por médicos. Enquanto apenas 5% das mulheres pobres rurais têm
acesso ao aborto médico, este número é de 19% entre as mulheres pobres urbanas
e de 79% entre as mulheres urbanas de renda superior
O argumento principal dos defensores da legalização ou
descriminalização do aborto é o do respeito à autonomia reprodutiva da mulher
e/ou do casal, baseado no princípio da liberdade individual. Já os oponentes do
aborto têm como nó a heteronomia, isto é, a idéia de que a vida humana é
sagrada por princípio. O principal direito – e o mais alardeado pelos oponentes
da questão do aborto – é o direito à vida. Na Bioética, os oponentes do aborto
não são apenas aqueles vinculados a crenças religiosas, sendo, ao contrário, esta
uma idéia bastante difundida até mesmo entre os bioeticistas laicos
Em geral, quando os argumentos favoráveis ao aborto se
afastam do princípio da autonomia reprodutiva, o alvo é desconstruir a retórica
contrária ao aborto, especialmente as duas teorias acima expostas
Atualmente
no Brasil o aborto é considerado crime, exceto em duas situações: de estupro e
de risco de vida materno. A proposta de um Anteprojeto de Lei, que está
tramitando no Congresso Nacional, alterando o Código Penal, inclui uma terceira
possibilidade quando da constatação anomalias fetais.
Esta
situação já vem sendo considerada pela Justiça brasileira, apesar de não estar
ainda legislada. Desde 1993, foram concedidos mais de 350 alvarás para realização de aborto em
crianças mal formadas, especialmente anencéfalos . Os juízes inicialmente
solicitavam que o médico fornecesse um atestado com o diagnóstico da mal
formação, além de outros três laudos para confirmação, um outro laudo
psiquiátrico sobre o risco potencial da continuidade da gestação e um para a
cirurgia. Ao longo deste período estas exigências foram sendo abrandadas.Em
algumas solicitações os juízes não aceitaram a justificativa, e não concederam
o alvará tendo em vista a falta de amparo legal para a medida. Em 2000 um
advogado entrou com uma solicitação de medida liminar para
impedir uma autorização de aborto de bebe anencéfalo no Rio de Janeiro. A mesma
foi concedida.
Este tema
tem sido discutido desde inúmeras perspectivas, variando
desde a sua condenação até a sua liberação inclusive descaracterizando-o
como aborto, mas denominando o procedimento de antecipação terapêutica de parto.
A nova redação proposta para o Código Penal, altera
todos os três itens, é a seguinte:
Exclusão de
Ilicitude
Art. 128. Não constitui crime o aborto praticado por médico se:
I - não há outro meio de salvar a vida ou preservar a saúde da gestante; II - a gravidez resulta de violação da liberdade sexual, ou do emprego não consentido de técnica de reprodução assistida;
III - há fundada probabilidade, atestada por dois outros médicos, de o nascituro apresentar graves e irreversíveis anomalias físicas ou mentais.
Art. 128. Não constitui crime o aborto praticado por médico se:
I - não há outro meio de salvar a vida ou preservar a saúde da gestante; II - a gravidez resulta de violação da liberdade sexual, ou do emprego não consentido de técnica de reprodução assistida;
III - há fundada probabilidade, atestada por dois outros médicos, de o nascituro apresentar graves e irreversíveis anomalias físicas ou mentais.
Parágrafo 1o. Nos
casos dos incisos II e III e da segunda parte do inciso I, o aborto deve ser
precedido de consentimento da gestante, ou quando menor, incapaz ou
impossibilitada de consentir, de seu representante legal, do cônjuge ou de seu
companheiro;
Parágrafo 2o. No caso do inciso III, o aborto depende, também, da não oposição justificada do cônjuge ou companheiro.
Parágrafo 2o. No caso do inciso III, o aborto depende, também, da não oposição justificada do cônjuge ou companheiro.
A Morte e o Morrer
O sofrimento no fim da vida é um dos grandes desafios, que assume novos
contornos neste fim de milênio diante da medicalização da morte e do poder que
as novas tecnologias dão à profissão médica para abreviar ou prolonger o
processo de morrer. Qualidade e quantidade de vida na fase terminal da
existência humana assumem conotações insuspeitadas há cinqüenta ou cem anos.
A morte saiu do ambiente domestico, velorios no lar, e passou mais para
o ambiente hospitalar, assim as reações à morte se tornaram mais mitificadas,
devido a distância que assumiu no context atual., inclusive, houve mudança no
conceito de morte, antigamente se valorizava a ausência de batimentos cardiacos
e a ausência de movimentos respiratórios, hoje no entanto, os parâmetros
clínicos a serem observados para constatação de morte são: coma aperceptivo com
ausência de atividade motora supra-espinal e apnéia. Cabe aqui ressaltar, que
deve ser diferenciado o estado vegetative persistente (salvável, coma profundo)
do permanente (não salvável, morte encefálica)
Estágios da Morte Kubblee-Ross: Lembrar que esses estágios não necessariamente acontecem na ordem em
que serão citados, e não necessariamente acontecem todos. Ele são: Negação,
Raiva, Barganha, Depressão e Aceitação.
Decisões sobre o fim da vida:
A eutanasia se preocupa prioritariamente com a qualidade da vida humana na
sua fase final – eliminando o sofrimento (abreviação da vida sem sofrimento nem
dor).
Quanto aos tipos de eutanasia:
a)
Eutanásia
voluntária: solicitada por aquele que sofre; suicídio assistido ou homicídio
por requisição
b)
Eutanásia
involuntária: decisão da sociedade ou de um indivíduo em pôr fim à vida daquele
que sofre, sem que este exprima sua vontade.
c)
Eutanásia
Não-voluntária: aquela realizada em uma pessoa que não está em condições de
optar.
d)
Eutanásia ativa:
quando a morte é provocada.
e)
Eutanásia Passiva:
quando a morte advém da omissão de medidas indispensáveis para salvar a vida.
Obs: No
Brasil a Eutanasia voluntária ativa é considerado Homicídio Doloso
Privilegiado.
A distanásia se dedica a prolongar ao máximo a quantidade de vida humana, combatendo
a morte como o grande e último inimigo (manter a vida a todo custo)
A ortotanásia permite ao doente que já entrou
na fase final de sua doença, e àqueles que o cercam, enfrentar seu destino com
certa tranqüilidade porque, nesta perspectiva, a morte não é uma doença a
curar, mas sim algo que faz parte da vida (Aqui não consta abreviação da vida,
mas sim a manutenção do doente, para que a morte ocorra no seu curso natural,
garantindo apenas o alivio da dor e do sofrimento)
Quanto retirada do suporte vital: Há amparo do CFM pela resolução 1805/2006
Art. 1º É permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e
tratamentos que
prolonguem
a vida do doente em fase terminal, de enfermidade grave e incurável,
respeitada
a vontade da pessoa ou de seu representante legal.
§ 1º O médico tem a obrigação de esclarecer ao doente ou a seu
representante
legal as
modalidades terapêuticas adequadas para cada situação.
§ 2º A decisão referida no caput deve ser fundamentada e registrada no
prontuário.
§ 3º É assegurado ao doente ou a seu representante legal o direito de
solicitar uma
segunda
opinião médica.
Art. 2º O doente continuará a receber todos os cuidados necessários para
aliviar os
sintomas
que levam ao sofrimento, assegurada a assistência integral, o conforto
físico,
psíquico, social e espiritual, inclusive assegurando-lhe o direito da alta
hospitalar.
Art. 3º Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação,
revogando-se as disposições em
contrário.
Quanto a morte encefálica: Há definição pelo CFM pela resolução 1480/1997
Art. 3º. A morte encefálica deverá ser conseqüência de processo
irreversível e de causa
conhecida.
Art. 4º. Os parâmetros clínicos a serem observados para constatação de
morte encefálica
são: coma
aperceptivo com ausência de atividade motora supra-espinal e apnéia.
Art. 6º. Os exames complementares a serem observados para constatação de
morte
encefálica
deverão demonstrar de forma inequívoca:
a) ausência de atividade elétrica cerebral ou,
b) ausência de atividade metabólica cerebral ou,
c) ausência de perfusão
sangüínea cerebral.
BIOÉTICA E SAÚDE
MENTAL:
ÉTICA= “Juízo do
comportamento das pessoas entre si numa sociedade”.
CÓDIGO= “Coleção de
leis”.
SAÚDE MENTAL “É o
silêncio da alma, quer a entendamos como entidade espiritual, atividade
cerebral ou como funcionalidade
psíquica.”
Internação Involuntária e Compulsória:
Involuntária= Não
há a voluntariedade do paciente. Compulsória= É por ordem judicial.
Ordem Judicial –
Internação Compulsória
Internação
involuntária:
Psicoses (Surtos Maníacos de TAB ,Surtos Esquizofrênicos, Transtornos
delirantes)
Risco de Suicídio
Risco de Agressão a alguem conhecido.
Risco de Destruição de patrimônio público
Abuso de álcool e drogas
Dilema ético: Beneficência e da Justiça X
AUTONOMIA.
Sigilo Médico e Confidencialidade
SIGILO MÉDICO: é a
obrigação devida às confidências feitas pelo paciente ao médico ou de tudo que
vier a perceber ou a deduzir em sua relação com o paciente, cuja revelação
possa lhe causar danos.
O prontuário é
propriedade do paciente, e o médico é o seu fiel guardador.
Situações em que
pode haver quebra do sigilo médico:
Notificação compulsória de doenças transmissíveis às autoridades
sanitárias (HIV).
Comunicação de HIV a familiares e parceiros sexuais.
Lesões por agressão e violência.
Abuso infantil.
Pedidos judiciais.
Dilema ético envolvido: Princípio da
beneficência e não maleficência X princípio da autonomia.
Consentimento Informado
É uma decisão
voluntária, verbal ou escrita, protagonizada por uma pessoa autônoma e capaz,
tomada após um processo informativo, para aceitação de um tratamento específico
ou experimentação, consciente de seus riscos, benefícios e possíveis
conseqüências
Capacidade do
paciente para consentir
Informação
Entendimento
Voluntariedade
Situações que limitam ou impedem o
consentimento informado:
Crianças ou
adolescentes menores de idade
Adultos com
problemas neurológicos e/ou psiquiátricos graves como: (Demências, delirium,
psicoses, depressões graves, uso de drogas psicoativas)
Situações de
urgências
Situações que
obrigam a quebra do sigilo médico
Quando o próprio paciente
se recusar a receber informações
Contenção Física e/ou Química
Indicações da Contenção Física: (Prevenção de danos iminentes para si e para
outros, Prevenção de danos ao ambiente físico, Prevenção contra interrupção de
tratamento [RF], Diminuição do nível de estímulo para agitação psicomotora,
Quando o paciente solicitar)
Protocolo de uso em
Unidades de Internação
Recusa de tratamento
Avaliar a
capacidade de julgamento
Informação adequada
Cria condições para
tomada de decisão
Testemunhas de
Jeová
emergência(risco iminente)
sem risco imediato
Violação de Fronteiras (Quando a relação médico paciente, ultrapassa
esse limite, e adquiri caráter amoroso, sexual,
etc)
Assimetria da
Relação Médico-Paciente
Pacientes mais
suscetíveis
Baixa auto-estima
Personalidades dependentes
Grande sensibilidade à rejeição
Formas de
exploração
Vida Pessoal do
médico
Favores sexuais
Prevalência: EUA
19-67%
Maioria mulheres
Abusadores são
homens em 85 a 90% casos
Em 559 pacientes,
90% sofreram algum prejuízo (isolamento social, vergonha, culpa, transtornos de
ansiedade e depressivos, conflitos familiares), 11% hospitalizados, 1%
suicídio.
Dilema ético: Beneficência e Não maleficência
X Autonomia
Médico mentalmente enfermo
Transtorno Mental
Dependência química
Síndrome de
“Burnout” (Quando há stress mental por excesso de trabalho)
Empatia e Firmeza (Conselho de Ética - É dever de o médico
denunciar seu colega em más práticas, seja por qualquer motivo, stress mental,
abuso de drogas,até por enfermidades).
Aspectos Éticos dos Transplantes de Órgãos
Os transplantes de órgãos vem provocando inúmeros
questionamentos éticos a cerca da origem, forma de obtenção do material a ser
transplantado e tipo de procedimento a ser realizado. Quanto a origem, os
órgãos podem ser oriundos de outras espécies animais ( xenotransplante), de seres humanos vivos (alotransplante
intervivos) ou mortos (alotransplante de doador cadáver). Quanto a forma de
obtenção, especificamente falando em órgãos oriundos de seres humanos, a
questão mais importante é a do resguardo da voluntariedade e da espontaneidade
no ato de doar órgãos, ou aceita que o bem comum está acima da vontade do
indivíduo e permitir a apropriação dos órgãos de cadáveres ou que o indivíduo é
proprietário do seu corpo e, desta forma, pode dispor do mesmo como melhor lhe
aprouver. O tipo de procedimento também apresenta inúmeros questionamentos. Os
transplantes de órgãos internos foram os primeiros, mas alguns transplantes já
foram realizados com manifestação externa das partes transplantadas, como o
transplante de mão e mais recentemente o transplante parcial de face.
A utilização de órgãos de outros animais em seres
humanos vem atraindo a atenção de cientistas desde o início do século. Exemplo
disto é o caso Baby Fae.
A obtenção de órgãos de doador vivo tem sido muito
utilizada, ainda é útil, porém é igualmente questionável desde o ponto de vista
ético. Este tipo de doação somente tem sido aceito quando existe relação de
parentesco entre doador e receptor. A doação de órgãos por parte de amigos ou
até mesmo de desconhecidos tem sido fortemente evitada. As questões envolvidas
são a autonomia e a liberdade do doador ao dar seu consentimento e a avaliação
de risco/benefício associada ao procedimento, especialmente com relação à
não-maleficência (mutilação) do doador.
A utilização de órgãos de doadores cadáveres tem sido a
solução mais promissora para o problema da demanda excessiva. O problema
inicial foi o estabelecimento de critérios para caracterizar a morte do indivíduo doador.
A mudança do critério cardiorrespiratório para o encefálico possibilitou um
grande avanço neste sentido. Os critérios para a caracterização de morte
encefálica foram propostos, no Brasil, pelo Conselho Federal de Medicina através
da resolução CFM 1480/97 (Art. 3º. A
morte encefálica deverá ser conseqüência de processo irreversível e de causa
conhecida; Art. 4º. Os parâmetros clínicos a serem observados para constatação
de morte encefálica são: coma aperceptivo com ausência de atividade motora
supra-espinal e apnéia). Na doação de órgãos por cadáver muda-se a discussão da
origem para a forma de obtenção: doação voluntária, consentimento presumido, manifestação compulsória ou abordagem de mercado.
Em 16 de janeiro de 1997, foi aprovada , pelo
Congresso Nacional, após uma longa discussão, a nova lei de transplantes ( Lei 9434/97), sancionada pelo Presidente da República em
4 de fevereiro de 1997, que altera a forma de obtenção para consentimento
presumido. A legislação anteriormente vigente (Lei 8489/92 e o Decreto 879/93)
estabeleciam o critério da doação voluntária. A Lei n. 9.434/97 regulamenta a
doação de órgãos tanto de pessoas vivas quanto de moribundos, todavia ela faz
uma opção, dentro de uma escala de valores bioéticos, por dar preferência a
transplante de morto a vivo. Esse princípio legal de dar primazia a
transplantes de órgãos provenientes de cadáveres a órgãos de pessoas vivas é
reflexo dos princípios bioéticos da beneficiência e da não-maleficência.
Em
março de 2001 houve uma nova mudança, através da lei 10211, que dá plenos poderes para a família doar ou
não os órgãos de cadáver. Todas as manifestações de vontade constantes em
documentos foram tornadas sem efeito. Portanto, o atual sistema
brasileiro afigura-se da seguinte forma. Se a pessoa não manifestar negativa em
doar órgãos em vida, a família desta poderá fazê-lo após a morte. Isso se dará
de forma a suplementar a manifestação de vontade do de cujus. Destarte,
para que a doação ocorra são necessárias duas manifestações de vontade: uma que
é presumida pelo silêncio daquele que morreu e outra é dada pela família que
não se opõe à retirada de órgãos, devendo ser necessariamente expressa. No caso
de não haver parentes do falecido, entende-se que não poderá ocorrer a retirada
dos órgãos em razão de que o silêncio exclusivo do morto não é suficiente para
autorizar a doação
Ao longo de poucos anos, houve uma mudança muito
grande na abordagem desta questão no Brasil . No período de 1968 a 1997 era
válida a vontade do individuo, na sua ausência a família poderia se manifestar.
A partir de 1997 houve a mudança para a possibilidade da utilização dos
cadáveres sem a participação da família, salvo manifestação individual em
contrário. Desde março de 2001, apenas a família tem poderes para permitir ou
não a doação, sem que haja espaço legal para a manifestação do indivíduo. Recentemente
foi apresentada uma proposta inusitada. Um projeto de lei, de junho de 2004, propõe a
utilização intervivos de órgãos de condenados a penas
superiores a 30 anos de reclusão.
A Lei de
transplantes (art.11) veda terminantemente qualquer veiculação, nos meios de
comunicação, de publicidade sobre estabelecimentos hospitalares que realizem
transplantes, apelo público para que se doem órgãos, à pessoa determinada ou
não, ou apelo público para arrecadação de fundos para viabilizar transplantes
de particular, prática corriqueira na sociedade que quer ajudar. A infração
deste dever é tipificada pela Lei como crime: publicar anúncio ou apelo público
em desacordo com a Lei resulta em pena de multa (art. 20). Ademais, está
sujeita às penas do art. 59 da Lei n. 4.117/62 a empresa de comunicação social
que veicular tal anúncio (art. 23).
O objetivo da Lei
de transplantes é coibir qualquer prática mercantilista em torno dos
transplantes. Esse posicionamento desdobra-se em duas considerações.
Primeiramente, visa resguardar o direito a igualdade de tratamento no campo da
saúde, configuração do princípio bioético da justiça e do princípio
constitucional da isonomia, a saber, todo cidadão tem direito aos mesmos
acessos às práticas biomédicas. Em segundo plano, a Lei propugna resguardar o
cidadão de prática arrecadatória sedimentada em estelionato, ou seja, o cidadão
comovido com apelo público contribui para uma campanha fictícia.
A única
publicidade que pode ocorrer em matéria de transplantes deve se dar por
iniciativa dos órgãos estatais como o Ministério da Saúde e Sistema Único de
Saúde. Essa publicidade, de amplo espectro, tem como escopo deflagrar campanhas
de esclarecimento público e de estímulo à doação de órgãos (art. 11, par.
único).
Obs: Notificação
de morte cerebral é mandatória nas CTI’s; O sistema de LISTA ÚNICA - Isonomia e a
igualdade são respeitadas (Princípio da Justiça)
Bioética
e Deontologia
A ética por definição é
teórica, portanto, a bioética é o estudo que tenta justificar os costumes e
práticas relacionadas as ciência biologicas (vida humana, animal e
responsabilidade ambiental) abordando questões onde não existe consenso moral,
bem como a responsabilidade moral dos cientistas e suas pesquisas, enquanto a
Deontologia é normativa, como um código de condutas, pauta quais condutas são
moralmente aceitas e quais são moralmente proibidas, assumnido caráter de
dever. Assim a bioética assume uma postura mais reflexiva e a Deontologia
uma postura mais prática.
Bioética
e Genética
As
doenças genéticas são doenças incuráveis, sendo que algumas tem tratamento. Em
vários casos existem genes que aumentam os fatores de risco para outras
doenças. Entre os adultos com doenças crônicas, 10% tem algum problema de
origem genética, e 33% das internações pediátricas tem problemas genéticos
associados. Em 1966, eram conhecidas 564 doenças genéticas, em 1992 eram 3307
doenças caracterizadas. No início do século XX, 3% das mortes perinatais eram
devidas a causas genéticas, já na década de 90 este valor atingiu o valor de
50%. Com as informações produzidas pelo Projeto Genoma Humano, o número de doenças caracterizadas como tendo
componente genético tende a aumentar.
Estas doenças trazem consigo alguns dilemas
éticos:
- É eticamente adequado diagnosticar doenças sem cura ?
- É eticamente adequado testar indivíduos portadores assintomáticos, com risco apenas para a prole ?
- É eticamente adequado realizar estes testes em pacientes com possibilidade de doenças degenerativas de início tardio ?
A alternativa mais
promissora para o tratamento destas doenças é a terapia gênica, a partir de técnicas de Engenharia Genética.
A terapia gênica somática só é
utilizada para tratar doenças genéticas recessivas em células de diferentes
tecidos não relacionados a produção de gametas. A sua característica básica é a
de provocar uma alteração no DNA do portador da patologia, através da
utilização de um vetor, que pode ser um retrovírus ou um adenovírus. Os problemas operacionais desta técnica são: o tempo
de vida da célula hospedeira; a baixa expressão do gene; o controle da
expressão gênica; a dificuldade de atingir o tecido-alvo e o seu potencial
oncogênico.
A terapia gênica
germinativa baseia-se na alteração de células reprodutivas (óvulos,
espermatozóides ou células precursoras). Além das questões éticas, esta terapia
apresenta inúmeros problemas operacionais: alta taxa de mortalidade;
desenvolvimento de tumores e malformações; alteração de embriões potencialmente
normais e a irreversibilidade das ações.
Algumas diretrizes podem ser propostas no sentido
orientar as ações na área da genética humana:
- aconselhamento genético deve ser o mais não-diretivo possível; (dotado de imparcialidade)
- toda assistência genética, incluindo rastreamento, aconselhamento e testagem, devem ser voluntária, com a exceção do rastreamento de recém-nascidos para condições nas quais um tratamento precoce e disponível possa beneficiar o recém-nascido;
- a confidencialidade das informações genéticas deve ser mantida, exceto quando um alto risco de um sério dano aos membros da família em risco genético e a informação possa ser utilizada para evitar este dano;
- a privacidade de um indivíduo em particular deve ser protegida de terceiros institucionais, tais como empregadores, seguradoras, escolas, entidades comerciais e órgãos governamentais,
- diagnóstico pré-natal deve ser feito somente por razões relevantes para a saúde do feto e somente para detectar condições genéticas e malformações fetais.
De acordo com as novas
Diretrizes e Normas de Pesquisa em Seres Humanos - Resolução 196/96, todas as pesquisas que envolvem genética humana,
realizadas no Brasil, devem ser aprovadas pelo Comitê de Ética em Pesquisa e pelo Comitê de Biossegurança de cada instituição e submetidos, posteriormente, à
Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).
Em 1998 a Organização Mundial
da Saúde propôs Diretrizes Internacionais para Aspectos Éticos em Genética
Médica e Serviços de Genética com o objetivo de uniformaizar os critérios
mínimos de adequação ética para a utilização de métodos diagnósticos e de
tratamento. Este documento inclui questões que envolvem o aconselhamento
genético, "screening" genético, consentimento informado para testagem
genética, testagem de suscetibilidade e de indivíduos pré-sintomáticos,
confidencialidade e revelação de informações, diagnóstico pré-natal,
armazenamento em bancos de DNA, e as relações da genética médica e reprodução
assistida.
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